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    La cannabis terapeutica sta rappresentando un argomento d’attualità nel corso degli ultimi anni. La sostanza è stata prevalentemente conosciuta nel tempo come d’abuso, creando attorno a sé un alone di mistero e reticenza quando trattata in altri ambiti.

    L’uso terapeutico della Cannabis, tuttavia, è supportato da un’evidenza clinica diventata solida nel corso degli anni, con un aumento nel volume delle prescrizioni e una maggiore presa di coscienza da parte della popolazione.

    Il 2013 costituisce un anno di svolta nell’utilizzo della cannabis a scopo terapeutico. Nell’aprile di tale anno viene, infatti, autorizzato in Italia il farmaco Sativex, prescrivibile soltanto in centri ospedalieri o da specialisti; inoltre, il Decreto Ministeriale 23/01/2013 sancisce, attraverso l’aggiornamento della normativa sulle tabelle contenenti sostanze stupefacenti, la possibilità di prescrivere medicinali di origine vegetale a base di Cannabis (www.salutegov.it) da parte di qualsiasi medico.

    LE INDICAZIONI TERAPEUTICHE

    La letteratura scientifica relativa alla cannabis a scopo terapeutico riguarda diverse patologie, con i risultati più soddisfacenti in alcune di queste. L’impiego nel dolore cronico, come nel caso di pazienti oncologici, avviene in conseguenza alla scarsa tollerabilità o all’insuccesso dei farmaci di prima linea nella terapia del dolore; pur con risultati non sempre concordi, diversi studi hanno riportato un abbassamento del livello di dolore con effetti avversi non importanti (Abusahira et al., 2018) (Klumpers et al., 2019). In alcuni studi con pazienti affetti da sclerosi multipla, è stata dimostrata una riduzione del dolore associato a spasticità muscolare (Nielsen et al., 2018). Nel paziente oncologico, medicinali a base di cannabis, da soli o in combinazione con altri antiemetici, hanno evidenziato benefici nei sintomi di nausea e vomito legati a chemioterapia (Duran et al., 2010). Altri impieghi della cannabis terapeutica riguardano glaucoma, Sindrome di La Tourette e stimolazione dell’appetito (www.salutegov.it); l’impiego in altre patologie neurodegenerative, come il morbo di Parkinson, o reumatiche, come la fibromialgia, è possibile ma supportato da evidenza scientifica più limitata.

    I DOSAGGI E LE PRINCIPALI MODALITA’ D’ASSUNZIONE

    I principi attivi presenti nella pianta sono molteplici, ma soltanto due sono titolati per identificare le differenti specialità di Cannabis terapeutica. Il delta-9-Tetraidrocannabinolo (THC) è il più noto tra i principi attivi della pianta ed è responsabile di diverse indicazioni terapeutiche, nonché dell’effetto psicotropo per cui la Cannabis viene conosciuta come sostanza d’abuso (MacCallum et al., 2018). Il Cannabidiolo (CBD) non ha effetti psicotropi, ma mantiene attività terapeutiche, tra le quali un effetto antinfiammatorio e miorilassante (Bouquiè et al., 2018). In commercio, esistono varietà di Cannabis terapeutica ad alto contenuto in THC e basso in CBD, medio contenuto in THC e alto in CBD, basso contenuto in THC e alto in CBD (Silverstone, 2018).

    Le vie preferenziali per l’assunzione del farmaco, perché così va inteso, sono l’inalazione in seguito a vaporizzazione e la via orale con estratto oleoso. Altro possibile modo di somministrazione è il decotto, con limiti legati all’assorbimento della sostanza in un veicolo acquoso.

    Attualmente, non esistono in commercio farmaci a base di cannabis, ad eccezione del Sativex, farmaco molto costoso e ad esclusivo uso ospedaliero. L’allestimento di preparazioni a base di cannabis, nelle forme sopra descritte, è pertanto affidato alle farmacie ospedaliere e territoriali, all’interno dei propri laboratori galenici.

    LA NORMATIVA NAZIONALE E LOCALE

    La prescrizione di preparazioni magistrali a base di cannabis non prevede restrizioni legate a specializzazioni del medico o indicazioni terapeutiche, in tutto il territorio nazionale. Tali limitazioni sono presenti, invece, nei casi in cui il Sistema Sanitario Regionale si propone come ente pagante. Le preparazioni a base di cannabis possono infatti essere mutuabili, al presentarsi di determinate condizioni e con differenti normative da regione a regione.

    Con la Deliberazione della Giunta Regionale n. 1428 del 15/09/2016, la regione Veneto ha approvato la rimborsabilità dei preparati a base di Cannabis come, citando il testo della delibera, “trattamento sintomatico di supporto ai trattamenti standard, quando questi ultimi non hanno prodotto gli effetti desiderati, o hanno provocato effetti secondari non tollerabili”. Le prescrizioni devono essere effettuate da medici specialisti neurologi, reumatologi o terapisti del dolore, limitatamente ad analgesia nel dolore cronico correlato a spasticità in pazienti con sclerosi multipla o lesioni del midollo spinale, o in dolori neuropatici ed oncologici cronici; in ognuno dei casi citati, la prescrizione riguarda pazienti in cui il dolore non venga adeguatamente controllato da oppioidi o terapie di prima linea, o qualora queste fossero scarsamente tollerate (D.G.R. n. 1428, 15/09/2016).

    Recentemente, con D.G.R. n. 750 del 04/06/2019, le farmacie aperte al pubblico sono diventate attrici principali in questo contesto. Infatti, al fine di facilitare l’accesso al trattamento ai pazienti, viene consentito l’allestimento di preparazioni a base di cannabis a carico del Sistema Sanitario Regionale da parte delle farmacie territoriali. Tale apertura permette al paziente di poter ritirare la preparazione nella farmacia più comoda in grado di allestire il preparato, con assicurazione di qualità dello stesso in laboratori che rispettano le norme di buona preparazione. Nella maggior parte dei casi, viene richiesta la preparazione dell’estratto oleoso: esso viene allestito in farmacia, analizzato e titolato da un laboratorio autorizzato ed infine consegnato al paziente, il quale potrà assumerlo a gocce, secondo la posologia indicata dal medico.

    CENNI SU ALCUNE PROBLEMATICHE

    Tutte le farmacie nel territorio dispongono di un laboratorio galenico, soltanto per alcune esso è operativo quotidianamente; tra queste, poche sono quelle attualmente in grado di allestire preparazioni a base di cannabis (5 nella provincia di Padova). Le motivazioni sono da ricercare, principalmente, nelle difficoltà legate all’approvvigionamento delle sostanze, nel pesante iter burocratico, nei costi della strumentazione necessaria e in quelli imposti da produttori e parte pubblica. Tuttavia, la recente delibera regionale, abbinata ad un aumento del volume delle prescrizioni, consente di raggiungere una certa capillarità nell’erogare le preparazioni.

    CONCLUSIONI

    Con la speranza di aver approfondito un argomento piuttosto oscuro a gran parte della popolazione, si vuole quindi sottolineare l’importante coinvolgimento delle farmacie territoriali in collaborazione con l’ente pubblico. Il paziente potrà pertanto usufruire di un medicinale ottenuto con metodiche standardizzate in laboratori certificati, accedendo alla cura in maniera più comoda.

    La normativa sulla cannabis terapeutica non ha nulla a che vedere con quella relativa alla cannabis light, della quale non è intenzione discutere in questo articolo.

    Federico Zerbinato

     

    BIBLIOGRAFIA

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    NIELSEN, S., GERMANOS, R., WEIER, M., POLLARD, J., DEGENHARDT, L., HALL, W., BUCKLEY, N. and FARRELL, M., 2018. Systematic review of the costs and benefits of prescribed cannabis-based medicines for the management of chronic illness: a systematic review of reviews. Current Neurology and Neuroscience reports, 18(2), pp. 8.

    REGIONE VENETO, Deliberazione della Giunta Regionale 15/09/2016. Aggiornamento della disciplina relativa all’erogazione a carico del Servizio Sanitario Regionale di medicinali e preparati galenici magistrali a base di cannabinoidi per finalità terapeutiche in attuazione delle disposizioni introdotte dal decreto del Ministro della Salute 9 novembre 2015 recante “Funzioni di Organismo statale per la cannabis previsto dagli articoli 23 e 28 della convenzione unica sugli stupefacenti del 1961, come modificata nel 1972”. Revisione delle indicazioni di rimborsabilità.

    REGIONE VENETO, Deliberazione della Giunta Regionale 04/06/2019. Aggiornamento della disciplina relativa all’erogazione a carico del Servizio Sanitario Regionale di medicinali e preparati galenici magistrali a base di cannabinoidi per finalità terapeutiche in attuazione alle disposizioni introdotte dal decreto legge 16 ottobre 2017, n.148, convertito con modificazioni dalla legge 4 dicembre 2017, n.17. Revisione delle indicazioni di rimborsabilità.

    SILVERSTONE, H., 2018. Medical Assessment of Cannabis Efficacy and Side-effects Scale (MACESS©): a simple evidence-based scale to determine clinical benefits and adverse events following medical cannabis use. Advances in Social Sciences Research Journal, 5(12),.