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    A distanza di alcuni mesi dal nostro primo approfondimento sulla terapia farmacologica nei pazienti colpiti da Covid-19, torniamo a fare un breve punto della situazione sui trattamenti attualmente disponibili per la patologia.

    La diagnosi di Covid-19 viene effettuata dopo comparsa di complicanze in seguito a infezione da SARS-CoV-2; qualora l’infezione individuata da tampone molecolare positivo non sia accompagnata dai noti sintomi respiratori, si parla di positivo asintomatico, il quale non necessita di cure particolari. Il soggetto positivo che presenta sintomi lievi si definisce paucisintomatico; tale soggetto, in assenza di fattori di rischio concomitanti, seguirà un’eventuale terapia legata soltanto ai sintomi che manifesta (ad es. antipiretici per la febbre). Nei casi in cui i sintomi si manifestano in modo più severo, sono state valutate sicurezza ed efficacia di diversi farmaci nel corso degli ultimi mesi.

    Tra i medicinali utilizzati in sperimentazione, somministrati fuori dalla propria indicazione terapeutica o per uso compassionevole, nessuno ha riscontrato un successo importante. Alcuni, tuttavia, hanno evidenziato alcuni benefici e vengono inseriti in protocolli terapeutici per il trattamento di Covid-19.

    Farmaci che agiscono sulla diffusione del virus

    Fin dai primi mesi dell’anno, la sperimentazione clinica si è focalizzata sulla possibilità di individuare trattamenti sicuri ed efficaci nel controllare e bloccare la replicazione di SARS-CoV-2. Clorochina e Idrossiclorochina sono stati tra i primi farmaci ad aver guadagnato l’attenzione di ricerca, grazie ad un meccanismo d’azione favorevole e già studiato in seguito all’epidemia di SARS (Vincent et al., 2005), e mass media, grazie a proclami più o meno motivati. Purtroppo, pur proseguendo la ricerca, ad oggi gli studi clinici non hanno dimostrato nessuna efficacia nel ridurre durata dell’ospedalizzazione e mortalità, evidenziando d’altra parte i potenziali effetti avversi a livello cardiaco. Gli enti regolatori, nazionali e internazionali non ne hanno autorizzato l’uso al di fuori della sperimentazione (AIFA, 2020). Un discorso analogo è valido anche per l’associazione di antivirali Lopinavir/Ritonavir: gli studi sui due farmaci non hanno ottenuto i risultati sperati, con lo studio internazionale Solidarity che, al pari di idrossiclorochina, ha interrotto anche la sperimentazione su quest’associazione, utilizzata nell’infezione da HIV (WHO, 2020). Nemmeno l’uso di antibiotici con possibile attività contro la replicazione del virus e azione antinfiammatoria, come Azitromicina, ha dimostrato efficacia nel ridurre la durata dell’ospedalizzazione e la mortalità in pazienti colpiti da Covid-19; l’utilizzo in soggetti positivi e con sintomi respiratori è legato alla possibile infezione concomitante sulle vie respiratorie da parte di altri batteri (AIFA, 2020).

    L’unico antivirale ad aver ottenuto qualche (modesto) risultato è stato Remdesivir: uno studio ha evidenziato un beneficio nel ridurre il tempo di recupero in pazienti ospedalizzati con polmonite che ricevevano supplementazione di ossigeno (ACTT-1, 2020). Tuttavia, la scarsità di dati a supporto e l’inefficacia nel ridurre il tasso di mortalità hanno portato l’Organizzazione Mondiale della Sanità a formulare una “raccomandazione negativa debole” sull’uso del farmaco. L’utilizzo è stato concesso anche dall’Agenzia Europea del Medicinale e dall’Agenzia Italiana del Farmaco, soltanto per uso ospedaliero, nei pazienti positivi che presentano polmonite, in ossigenoterapia ma senza necessità di ossigeno ad alti flussi o ventilazione meccanica (EMA, 2020).

    Farmaci che agiscono sui sintomi

    Il trattamento dei sintomi si basa principalmente sul controllo dell’infiammazione generata dalla risposta immunitaria del paziente colpito da Covid-19. Tocilizumab è stato ampiamente studiato e valutato fin dal mese di marzo: si tratta di un anticorpo monoclonale in grado di legarsi in modo specifico ai principali responsabili dell’accentuata risposta immunitaria. Pur promettente fin dal principio, il farmaco non ha ancora raggiunto risultati uniformi e favorevoli, rimanendo quindi confinato all’uso in sperimentazione (BACC Bay, 2020). Migliori risultati in termini di efficacia, invece, hanno riguardato l’uso di corticosteroidi (o cortisonici); questa classe di medicinali ha dimostrato una riduzione significativa del tasso di mortalità, nei pazienti trattati rispetto ai trattati con “terapia usuale”, in particolare nei soggetti con supplementazione di ossigeno e con ventilazione meccanica. Tra tutti, desametasone è il cortisonico con le migliori evidenze ed è autorizzato per il trattamento di Covid-19 da tutti i maggiori enti regolatori internazionali (RECOVERY, 2020).

    Anche nel caso del plasma iperimmune, la scarsità di dati a supporto del suo impiego ne precludono l’autorizzazione all’uso: gli studi sono pochi, a causa della necessità di disporre di malati e quindi prelevarne il plasma, e i risultati sono discordi nello stabilire un beneficio in termini di decorso clinico e riduzione del tasso di mortalità (Fondazione Veronesi, 2020).

    L’utilizzo delle eparine a basso peso molecolare è legato alla profilassi di eventi tromboembolici ed è raccomandato, secondo le maggiori linee guida internazionali, nei pazienti ospedalizzati. L’estensione ai pazienti positivi a SARS-Cov-2 e sintomatici, ma in terapia domiciliare, è indicata in presenza di ulteriori fattori di rischio di eventi tromboembolici, quali mobilità ridotta, obesità o patologie concomitanti (AIFA, 2020).

    Conclusioni

    Rispetto alla scorsa primavera, oggi sono disponibili maggiori certezze riguardo la terapia farmacologica, ma rimangono molto pochi i farmaci autorizzati al trattamento di Covid-19. La sperimentazione sui vaccini è ormai giunta al termine con buoni risultati; l’iter per ottenere l’autorizzazione è stato accelerato grazie all’enorme spiegamento di forze e a causa delle necessità ingenti, ma l’approvazione degli enti regolatori ne certifica la validità in modo assoluto. Una forte campagna vaccinale, unita alle essenziali misure di distanziamento sociale, sarà determinante nei prossimi mesi; contemporaneamente, la sperimentazione clinica sui farmaci per la cura della patologia proseguirà, sia sui farmaci già descritti sia su specifici anticorpi monoclonali in fase di studio a livello mondiale.

    Bibliografia

    ACTT-1 STUDY GROUP MEMBERS, 2020. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Final Report. The New England Journal of Medicine, 383(1813-1826), pp. 10.1056/NEJMoa2007764.

    AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO (AIFA), 25/11/2020, 2020-last update, Farmaci utilizzati per il trattamento della malattia Covid-19. Available: https://www.aifa.gov.it/aggiornamento-sui-farmaci-utilizzabili-per-il-trattamento-della-malattia-covid19 [12/15, 2020].

    BACC BAY TOCILIZUMAB TRIAL INVESTIGATORS, 2020. Efficacy of Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19. The New England Journal of Medicine, 383(2333-2344), pp. 10.1056/NEJMoa2028836.

    BANFI, D., 26/11/2020, 2020-last update, Covid-19: il plasma non funziona nei pazienti più gravi [Homepage of Fondazione Umberto Veronesi], [Online]. Available: https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/da-non-perdere/covid-19-il-plasma-non-funziona-nei-pazienti-piu-gravi [12/15, 2020].

    EUROPEAN MEDICINES AGENCY (EMA), 26/11/2020, 2020-last update, Treatments and Vaccines for COVID-19. Available: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/treatments-vaccines-covid-19 [12/15, 2020].

    SERVIZIO FARMACEUTICO TERRITORIALE ULSS 6, 2020. Assistenza farmaceutica & infezione da SARS-CoV-2: aggiornamentoInformazioni dal Servizio Farmaceutico Territoriale, 3.

    THE RECOVERY COLLABORATIVE GROUP, 2020. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report. The New England Journal of Medicine, , pp. DOI: 10.1056/NEJMoa2021436.

    PLASMAR STUDY GROUP, 2020. A Randomized Trial of Convalescent Plasma in Covid-19 severe Pneumonia. The New England Journal of Medicine, , pp. DOI: 10.1056/NEJMoa2031304.

    WHO SOLIDARITY TRIAL CONSORTIUM, 2020. Repurposed antiviral drugs for COVID-19 –interim WHO SOLIDARITY trial results. https://doi.org/10.1101/2020.10.15.20209817 edn. medRxiv.